2017年1月20日,大唐河南发电有限公司(以下简称:河南公司)大唐洛阳首阳山发电有限责任公司(以下简称:首阳山公司)在进行2号火车采样机采样作业过程中,发生一起1人死亡的机械伤害生产安全责任事故。现将事故情况通报如下:

一、事故经过

2017年1月20日,首阳山公司燃料质检部采制样三班当班,负责公司汽运及火车煤日常采制样工作。1号火车采样机临时检修,2号火车采样机运行正常。
8时40分,采制样三班召开班前会。班长马某某对当天汽运、火车运煤采制样工作分别进行安排,并开展了“三讲一落实”活动。12时30分,班长马某某接到火车来煤通知后,安排班组成员李某某、郑某某(死者)两人操作2号火车煤采样机进行采样作业。
13时10分,李某某、郑某某两人走出班组;在2号采样机斜梯入口处等待火车对位时,两人协商确定,由李某某负责操作,郑某某进行瞭望。
13时28分,火车对位结束,李某某在前,郑某某紧随其后,从斜梯共同登上2号火车采样机。李某某打开采样机瞭望平台入口门和操作间房门,两人进入操作间,检查操作电脑画面上的待采车辆车号信息正常齐全。
13时30分,两人协商确定采用“自动控制”方式进行采样。随后,李某某将采样机操作选择开关由“手动”位切至“自动”位,按下“电源”按钮,检查采样机电气系统启动正常。紧接着,李某某对郑某某说:“我要启动采样机去待采位了。”郑某某在其身后“嗯嗯”了两声,随即,李某某用鼠标在电脑画面上点击“系统启动”,听到警报器报警后,李某某用鼠标在电脑画面上点击“去待采位”。
13时30分56秒采样机启动后,李某某习惯性回头发现郑某某不见了,探头向外找寻,发现郑某某被“挤压”(通过模拟人试验分析,郑某某当时被推挤在采样机过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间),立即拍“急停”按钮,停运采样机,并到操作间外,伸手未抓住郑某某。郑某某头戴安全帽向下滑落至地面。
李某某拨打了120急救电话,随后,李某某从过渡平台攀爬上北侧挡风抑尘墙,下至地面,与附近等待卸煤的人员一起把郑某某扶坐在地上。13时35分,李某某打电话将情况告知燃料质检部安全监察工程师郝某某、部长黄某某。13时40分,郝某某、黄某某赶到现场,看到郑某某脸色发白,但神智清醒。13时45分,120救护车到达事故现场,13时55分到达偃师市中医院进行抢救。14时23分,燃料质检部书记汇报分管领导总工程师(按照分工分管经营工作,直管燃料质检部)。15时15分,医生宣告郑某某经抢救无效死亡。总工程师电话告知首阳山公司总经理。
随后,首阳山公司将事故情况上报了河南公司、偃师市安监局、洛阳市安监局和发改委等地方政府部门。河南公司将事故情况上报了集团公司、河南能监办。

二、事故原因

(一)直接原因

1.郑某某安全意识淡薄,在采样机随时启动情况下,擅自离开瞭望平台。采样机启动后,被推挤在过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间,导致事故发生。
2.采样机设计安装存在先天缺陷。过渡平台与瞭望台固定相连,在采样机运行经过水泥柱时,与水泥柱突出斜面间仅仅 15厘米,并且瞭望平台栅栏门无连锁闭锁装置,存在物的不安全隐患。

(二)间接原因

1.首阳山公司对火车采样机岗位安全风险辨识不全面、隐患排查治理不到位,仅辨识出高处坠落、碰头、机械伤害、触电等风险,未辨识出运行过程中挤压伤害的风险。
2.首阳山公司操作规程不完善。采样机操作规程未对操作过程应检查的事项、人员所处的位置以及安全措施等提出具体要求。

三、暴露问题

这是一起由于人员违章加装置违章导致的人员死亡事故,过程简单,教训惨痛。事故暴露出河南公司安全生产隐患排查治理不彻底,违章问题突出,安全教育培训走形式等一系列问题。

(一)河南公司层面

1.执行集团公司“秋检、安全大检查”要求不到位。集团公司在2016年秋检、年末安全大检查文件中对输煤系统安全检查已提出明确要求,河南公司没有具体落实到隐患排查治理的工作安排中。
2.运用秋检互查成果不到位。没有组织认真研究解决互查报告中的普遍性问题,仅将吉林公司的检查报告转发所属各企业,没有举一反三,整改要求就事论事、就单位论单位。
3.监督整改责任落实不到位。公司安生部没有明确专人监督问题整改,对各企业实际整改情况,包括河南公司自查中重点监控的14项问题整改完成情况底数不清。
4.抓整改验收不到位。公司安生部原计划在2016年四季度,重点对被查企业整改情况进行“四不两直”督查,实际上没有执行计划,没有验收抽查。同时日常安全生产管理存在着只检查不考核的管理开口现象,工作作风浮躁,虎头蛇尾。

(二)首阳山公司层面

1.隐患排查治理流于形式。采样机投运 12年之久,历经多次检查,事故隐患未得到整改,特别是对互查中已指出的类似隐患,仍麻木不仁。
2.个别管理人员工作标准低。个别管理人员学习、理解、执行安全风险辨识标准意识差,现场看不出问题,不具备落实技术责任、领导责任的能力。
3.安全教育培训走形式,安规考试代答现象普遍。抽查燃料质检部安规试卷61份,发现存在非本人答卷22份,数量占试卷36%,批卷不认真数量占试卷17份,占试卷27.9%。抽查汽机部、发电部、设备部均存在代答和判卷不认真现象。
4.落实“三个必须”要求不到位。集团公司现场检查首阳山火车、汽车煤采样机现场,依然发现一系列新的人身风险安全隐患,个别隐患触目惊心。暴露出首阳山公司分管燃料质检部的领导落实国家“管业务必须管安全”要求不到位,没有深入现场监督隐患排查治理工作,责任缺失、管理失察。
5.缺乏“抓小防大、抓边治患”的意识。忽视边缘、边远区域,大安全管理意识不强。安全生产管理没有覆盖到边边角角,没有将围墙里的事、围墙里的人统一管理,长期忽视燃料系统设备和设施的安全管理。

(三)员工层面

1.员工风险意识差。多年来,相关人员意识到有被碰撞挤压的风险,但没有提出整改诉求,暴露出员工有一定风险辨识能力,但安全防护、自我保护意识严重缺失;作业人员不顾班长交底安全提示,仍冒险进入危险区域,安全意识淡薄。
2.员工履行安全生产责任、义务意识差。郑某某、李某某不履行《安全生产法》关于“从业人员应当接受安全生产教育和培训”的规定,安规考试找人代答,自我放弃提高安全生产知识和技能的机会。
3.个别员工不负责任,违纪代答安规试卷,“好人做坏事”帮了倒忙,助涨了他人不学法、不守制,麻木不仁的违章倾向。

四、责任分析及相关责任人处理(略)

五、防范措施

(一)开展采样机专项隐患排查治理。系统各燃煤发电企业要重新认识“三大项目”实施后的安全设施、安全装置存在的安全风险,高标准地再次对燃料系统火车、汽车采样机及配套设施进行专项安全隐患排查治理,相关分子公司安全生产部要组织专人对治理整改情况进行逐项验收,彻底消除采样机作业安全隐患。
(二)持续开展“杜绝违章”活动。系统各企业要以消除行为性违章和装置性违章为目标,完善安全操作规程,落实可能导致人身伤害区域的隔离、上锁、闭锁、警铃等措施。结合班组“三讲一落实”活动,深入开展反违章隐患排查,加大违章考核力度,落实现场安全管理的物防、技防措施,培养作业人员“反违章”意识,全面提升企业的本质安全水平。
(三)开展岗位安全风险辨识工作。系统各企业要落实集团公司《岗位作业和环境安全风险辨识与管控指导意见》要求,让每个作业人员确认、掌握所处工作场所存在的风险,掌握风险防范措施。对辨识出的风险分级、分类、分专业管理,逐一落实各层级的管控责任。对于存在的隐患,要限期消除,不能消除的,采取行之有效的措施。
(四)实施安全风险分级管控。系统各企业要“靠二级,抓三级”,管理上抓小防大,现场作业抓大不能放小,强化诸小设备、诸小现场、诸小操作、边远边缘区域的安全管理。对已发现风险隐患无动于衷、麻木不仁的,问题整改敷衍了事,我行我素的,从严问责,无后果也要追究责任。
(五)开展“安全培训考试真与假”辨识检查活动。系统各基层企业要对 2016年各阶段安全教育培训考试结果进行全面复核。基层企业安监部门要会同监察部门严肃查处违规代考、责任转嫁、管理失察的行为和相关人员,一旦发现实施连带追责。
(六)强化预案演练和岗位应急培训。系统各基层企业要梳理和应急预案,加强预案演练,确保流程符合实际,应急管用有效。健全企业全员应急培训制度,针对员工岗位工作实际组织开展应急知识培训,提升一线员工第一时间化解险情和自救互救的能力,严防盲目施救导致事态扩大。
(七)深化“四不两直”督查。分子公司、基层企业要坚持开展“四不两直”检查,抓制度执行、抓责任落实、抓整改闭环、抓考核问责。要坚持安全生产的奖惩机制,杜绝敷衍了事,只检查不考核的管理松、软现象,以严格的责任追究倒逼企业责任主体履职能力的提升。